lagen.nu

RÅ 1999 ref. 43

Riksförsäkringsverkets föreskrifter om rätt till ersättning för tandvård enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring har inte ansetts bindande vid prövning av rätt till ersättning enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Arbetsskadad som förlorat båda framtänderna i överkäken har ansetts ha rätt till ersättning för kostnader för två entandsimplantat.

K-H.K. som var sågverksägare råkade den 18 maj 1995 ut för en olyckshändelse i sitt arbete då en svallbit (ytterbit av en trästock), som hade fastnat i sågklingan, slungades mot honom. Han ådrog sig bl.a. ansiktsskador och tandskador. Försäkringskassan i Jönköpings län godkände skadan som ett olycksfall i arbetet enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, LAF.

Enligt beslut den 9 oktober 1995 medgav försäkringskassan att till K-H.K. utbetala ersättning enligt något av följande tre alternativ. 1. Ersättning kan utgå för patientandelen för två entandsimplantat på tänderna 11 och 21 och resterande del av kostnaden får patienten själv svara för, eftersom ersättning enligt tandvårdstaxan inte täcker den delen. 2. Ersättning kan utgå enligt LAF och tandvårdstaxan för två entandsimplantat vad gäller den protetiska överbyggnaden under förutsättning att fixtur, täckskruv och distans samt installation av dessa bekostas på annat sätt än genom ersättning från nämnda lag och taxa. 3. Ersättning enligt LAF kan utgå för en bro i överkäksfronten.

Såväl K-H.K. och den behandlande tandläkaren ansåg att kassans beslut om förslag till ersättning stred mot vetenskap och beprövad praxis och begärde därför omprövning. Enligt beslut den 17 januari 1996 ändrade kassan inte sitt ursprungsbeslut.

K-H.K. överklagade beslutet. Han anförde bl.a. Tandvårdsförsäkringen begränsar ersättningen för tandimplantat med hänsyn till kostnadstekniska och icke vårdmässiga grunder. - Implantat bör alltid vara förstahandsalternativet i fall som detta. Omkringliggande tänder är felfria. Risken för framtida komplikationer och omgörning är mycket större vid genomförandet av en behandling enligt försäkringskassans bestämmelser

Länsrätten i Jönköpings län (1996-05-08, ordförande Jonasson) yttrade: Länsrätten har inhämtat sakkunnigyttrande från övertandläkaren och docenten i parodontologi A.H. vid Tandvårdskansliet i Jönköping. Av yttrandet framgår. En rimlig målsättning i samband med ett olycksfall av rubricerad art är att så långt som möjligt återställa ursprunglig funktion och estetik och inte att fabricera nya skador. Vid broalternativet åstadkommer behandlingen i sig omfattande och irreversibla skador på fyra intakta framtänder. Av erfarenhet är också risken för komplikationer i form av pulpaskador och rotspetsinfektioner på brons stödtänder relativt stor och under en 15-20 års period kommer troligen omgörningar att bli aktuella med mer än dubblerad kostnad som följd. Även om det också vid en implantatbehandling kan bli fråga om någon form av omgörningar är dessa få och avgränsade till implantation. Metoden är annars i alla avseenden vävnadsbesparande och skonsam mot intakta vävnader. Här skiljer sig brobehandlingen på ett avgörande sätt från behandlingen med implantat. Mot bakgrund av olycksfallets art, K-H.K:s välvårdade bett med intakta tänder i området 13 ... 23 samt utifrån ett långsiktigt ekonomiskt perspektiv kan endast implantatbehandling ge ett från odontologisk synpunkt funktionellt och estetiskt godtagbart resultat. Den totala kostnaden för implantatbehandlingen bör därför ersättas enligt LAF. - Länsrätten finner med hänsyn till vad som anförts i sakkunnigutlåtandet och till vad som i övrigt framkommit att förutsättningarna för att medge K-H.K. ersättning enligt tandvårdstaxan och Riksförsäkringsverkets (RFV) föreskrifter för behandling med entandsimplantat som ersättning för tänderna 11 och 21 föreligger. K-H.K. är därmed berättigad till ersättning enligt LAF för den del av kostnaden som inte täcks av tandvårdsförsäkringen (patientdelen). Överklagandet skall således bifallas. - Länsrätten bifaller överklagandet.

RFV yrkade att kammarrätten skulle upphäva länsrättens dom och fastställa försäkringskassans beslut. Verket anförde bl.a. följande. Enligt 25 § RFV:s föreskrifter (RFFS 1980:22) för verkställighet av tandvårdstaxan skall förhandsprövning enligt 14 § tandvårdstaxan alltid ske när en patient kan antas vara berättigad till ersättning för kostnader för tandvård enligt LAF. - Enligt RFV:s föreskrifter om ändring i föreskrifterna 1980:22, bilaga 7, med föreskrifter för arvodesberäkning enligt tandvårdstaxan (RFFS 1993:14) får debitering av arvode vid behandling med implantationsteknik i delvis tandlösa käkar ske vid singelimplantat vid enstaka tandförlust framför premolarerna i över- och underkäken under förutsättning att implantatet är omgivet av helt intakt tand på vardera sidan om luckan. - RFV har rekommenderat (Allmänna råd 1992:6, med ändring 1995-01-01, s. 57) att i de fall där käkbensförankrad protetik utförs på patienter som inte uppfyller dessa krav för att erhålla tandvårdsersättning vid delimplantat skall tandvårdsersättning betalas för den protetiska överbyggnaden. En förutsättning är att fixtur, täckskruv och distans samt installationen av dessa bekostas på annat sätt än genom tandvårdsersättning. - RFV har inhämtat yttrande från verkets övertandläkare J.H.. Av övertandläkarens yttrande från den 3 juli 1996 framgår att RFV:s centrala bedömningsnämnd tolkat ovan nämnda föreskrifter så att behandling med implantationsteknik endast ersätts enligt tandvårdstaxan om behandlingen avser ett implantat efter enstaka tandförlust, dvs. en fixtur eller tand. Undantag kan göras om medialt diastemi (glugg mellan framtänderna) föreligger. - K-H.K. har yrkat ersättning för hela kostnaden för en implantatbehandling som avser två tänder bredvid varandra. Länsrätten har funnit att han är berättigad till ersättning enligt LAF för den del av kostnaden som inte täcks av tandvårdsförsäkringen. RFV anser att tandvårdstaxan inte medger ersättning för den totala kostnaden för sådana implantat. RFV anser därför att K-H.K. inte är berättigad till ersättning enligt LAF för patientdelen av kostnaden för en sådan behandling.

Prövningstillstånd meddelades.

K-H.K. fick del av överklagandet men hördes inte av.

Behandlande tandläkaren bestred bifall till överklagandet.

Kammarrätten i Jönköping (1997-01-21, Englund, Blänning, referent, Hallström) yttrade: Den av regeringen förordnade sakkunnige hos förvaltningsdomstolarna i odontologi, överläkaren och docenten A.H., har i sitt yttrande till länsrätten ansett att endast den föreslagna implantatbehandlingen kan ge K-H.K. ett från odontologisk synpunkt funktionellt och estetiskt godtagbart resultat. Kammarrätten finner mot bakgrund av Hugosons yttrande inte skäl göra annan bedömning än att K-H.K. har rätt till ersättning för ifrågavarande tandvård enligt LAF. Vad RFV anfört i kammarrätten ändrar inte denna bedömning. - Kammarrätten avslår överklagandet.

RFV yrkade att Regeringsrätten skulle upphäva länsrättens och kammarrättens domar och fastställa försäkringskassans beslut. Verket anförde bl.a. följande. Målet gäller i första hand frågan om RFV:s föreskrifter för arvodesberäkning enligt tandvårdstaxan med bindande verkan inskränker möjligheterna till ersättning för viss behandling. I andra hand gäller målet frågan om bestämmelserna i tandvårdstaxan jämte föreskrifter utgör ramen för den tandvårdsersättning som kan utgå enligt LAF i samband med tandskada. I den mån ersättning inte lämnas från sjukförsäkringen ersätter arbetsskadeförsäkringen nödvändiga kostnader för tandvård. Ersättning för tandvård utges, enligt 3 kap. 9 § LAF, under förutsättning att tandvården lämnas inom den offentliga vården eller av tandläkare som är ansluten till sjukförsäkringen. Tandläkare som är ansluten till sjukförsäkringen får enligt taxan inte erbjuda tandvård mot högre arvode än den som följer av taxan. Tandvårdstaxan garanterar att en behandling som lämnas med stöd av taxan skall ge ett från odontologisk synpunkt funktionellt och godtagbart resultat. Enligt RFV:s mening får detta anses innebära att taxan garanterar att nödvändig tandvård ersätts. Arbetsskadeförsäkringen lämnar i sin tur ersättning för den del av arvodet som inte bekostas av den allmänna försäkringen (prop. 1975/76:197 s. 93). - Enligt RFV:s mening kan således ersättning enligt LAF inte lämnas för behandlingar som inte kan ersättas enligt tandvårdstaxan. RFV anser att tandvårdsersättning inte kan lämnas för den i målet aktuella behandlingen. Därav följer att K-H.K. inte är berättigad till ersättning enligt LAF för kostnaderna avseende denna behandling.

Prövningstillstånd meddelades.

K-H.K. bereddes tillfälle att svara på överklagandet men hörde inte av sig.

Behandlande tandläkaren bestred bifall till överklagandet.

Regeringsrätten (1999-04-21, Lindstam, Lavin, Nilsson, Wennerström) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 3 kap. 3 § LAF ersätter arbetsskadeförsäkringen nödvändiga kostnader för bl.a. tandvård, i den mån ersättning inte utges enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL. I LAF anges ingen annan begränsning av rätten till ersättning för sådana nödvändiga kostnader än att det förutsätts att tandvården lämnas inom den offentliga vården eller av tandläkare som är ansluten till sjukförsäkringen enligt AFL (3 kap. 9 § LAF).

Av 10 § första stycket tandvårdstaxan i dess i målet tillämpliga lydelse följer att tandvårdsersättning enligt AFL lämnas endast för behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Med utgångspunkt i denna bestämmelse har RFV utfärdat föreskrifter om bl.a. vilka åtgärder som berättigar till ersättning enligt AFL vid behandling av delvis tandlösa käkar. Enligt dessa föreskrifter utgår inte ersättning enligt AFL för den av den behandlande tandläkaren föreslagna behandlingen för K-H.K.

De föreskrifter som RFV, med utgångspunkt i tandvårdstaxans bestämmelser, utfärdat rörande rätt till ersättning för tandvård enligt AFL kan emellertid inte anses formellt bindande vid en prövning av rätt till ersättning för tandvård enligt LAF. Av det sakkunnigutlåtande som legat till grund för både länsrättens och kammarrättens prövning framgår att endast den av den behandlande tandläkaren föreslagna behandlingen kan ge K-H.K. ett från odontologisk synpunkt funktionellt och estetiskt godtagbart resultat. Det har i målet hos Regeringsrätten inte framkommit något som motsäger denna slutsats.

Mot denna bakgrund finner Regeringsrätten att utredningen i målet visar att kostnaderna för de av den behandlande tandläkaren föreslagna behandlingsåtgärderna är nödvändiga i den mening som avses i LAF. K-H.K. är därför berättigad till ersättning enligt LAF för dessa kostnader, i den mån de inte ersätts enligt AFL. Överklagandet skall följaktligen avslås.

Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten fastställer det slut som kammarrättens dom innehåller.

Föredraget 1999-03-09, föredragande Nielsen, målnummer 1898-1997

Metadata

Domstol
Regeringsrätten
Avgörandedatum
1999-04-21
Målnummer
1898-97
Lagrum
2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring
3 kap. 3 och 9 §§ lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring
10 och 28 §§ tandvårdstaxan (1973:638) jämte bil. C
Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1980:22) och (RFFS 1993:14)
Litteratur
prop. 1973 nr 45, s. 91, 94
SOU 1975:84, s. 46
prop. 1992/93:178, s. 48-49
Riksförsäkringsverkets Allmänna råd 1996:17, s. 50-51.
Sökord
Allmän försäkring
Arbetsskadeförsäkring
Tandvårdsersättning
Källa
Domstolsverket
Lagen.nu är en privat webbplats. Informationen här är inte officiell och kan vara felaktig | Ansvarsfriskrivning | Kontaktinformation